Przełom w znieczuleniu do operacji oka – mniej powikłań dzięki nowej metodzie

Jakie były cele badania i kogo obejmowało?

Badanie prospektywne przeprowadzone przez zespół naukowców oceniło wpływ znieczulenia ogólnego (GA) sterowanego adekwatnością anestezji (AoA) w połączeniu z dożylną analgezją prewencyjną (IPA) na częstość występowania nudności i wymiotów pooperacyjnych (PONV) oraz odruchu oczno-sercowego (OCR) u pacjentów poddawanych operacjom witreoretinalnym (VRS).

Badanie zostało zaprojektowane jako randomizowana próba kliniczna, obejmująca 153 pacjentów zakwalifikowanych do ASA I-III, którzy zostali przydzieleni do trzech grup. Grupa P otrzymała 1 g paracetamolu, grupa M – 2,5 g metamizolu, a grupa PM – kombinację obu leków jako dożylną analgezję prewencyjną 30 minut przed przybyciem na blok operacyjny. Wszystkie grupy były poddane znieczuleniu ogólnemu monitorowanemu przy użyciu nowoczesnej technologii AoA, która łączy monitorowanie głębokości znieczulenia (za pomocą entropii EEG – SE, RE) oraz poziomu nocycepcji (za pomocą wskaźnika Surgical Pleth Index – SPI).

Populacja badana obejmowała pacjentów kwalifikujących się do operacji witreoretinalnych, z wyłączeniem osób z ostrym lub przewlekłym bólem, uzależnieniem od narkotyków lub alkoholu, ciążą, chorobami płuc, zaburzeniami neurologicznymi lub po wcześniejszych zabiegach neurochirurgicznych, które mogłyby zakłócać monitorowanie entropii EEG, alergią lub nadużywaniem metamizolu lub paracetamolu, dysfunkcją wątroby, czynnikami predysponującymi do trudnego założenia maski krtaniowej oraz zaburzeniami rytmu serca, które mogłyby komplikować monitorowanie SPI. Warto podkreślić, że w badaniu uczestniczyli również pacjenci z cukrzycą, u których ryzyko PONV jest zazwyczaj podwyższone.

Jak przebiegał protokół anestezjologiczny?

Protokół anestezjologiczny obejmował premedykację midazolamem (3,75-7,5 mg/kg) przed indukcją znieczulenia. Pacjenci byli preoksygenowani 100% tlenem przez 5 minut i otrzymywali dożylnie roztwór Ringera w dawce 10 ml/kg. Znieczulenie ogólne było indukowane dożylnie przy użyciu fentanylu (1 mcg/kg) i pojedynczej dawki 2 mg/kg propofolu. Po utracie świadomości podawano 0,6 mg/kg rokuronium w celu zwiotczenia pacjentów, a po 45 sekundach zakładano maskę krtaniową. Stężenie sewofluranu było utrzymywane na poziomie odpowiadającym wartościom SE 40-45.

Kluczowym elementem protokołu anestezjologicznego było zastosowanie precyzyjnego dawkowania fentanylu (FNT) na podstawie odczytów SPI. Dawka ratunkowa 1 mcg/kg FNT była podawana dożylnie co 5 minut, gdy ΔSPI przekraczał 15 punktów powyżej wartości bazowej, co stanowiło wskaźnik niewystarczającej analgezji śródoperacyjnej. Monitorowano również występowanie OCR, definiowanego jako zmniejszenie częstości akcji serca o 20% podczas manipulacji ocznych. W przypadku wystąpienia OCR, stymulacja w polu operacyjnym była tymczasowo wstrzymywana, a pojedyncza dożylna dawka 0,5 mg atropiny była podawana, jeśli częstość akcji serca nie normalizowała się.

Jakie wyniki przyniósł zastosowany reżim?

Wyniki badania wykazały, że zużycie śródoperacyjne fentanylu było znacząco wyższe w grupie M niż w grupie P, co sugeruje silniejszy efekt oszczędzający opioidy dla paracetamolu w porównaniu do metamizolu. Mimo to, nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic w częstości występowania PONV i OCR między grupami. Całkowita częstość PONV wyniosła zaledwie 4% (6 ze 153 pacjentów), co jest wartością znacznie niższą niż raportowane w literaturze (typowo 30-80% w grupach wysokiego ryzyka). OCR wystąpił u około 10% pacjentów, niezależnie od przydziału do grupy.

Intensywność bólu pooperacyjnego, oceniana za pomocą skali NPRS, nie różniła się istotnie między grupami. Łagodny ból był częściej zgłaszany w grupie PM w porównaniu do grupy M, podczas gdy ostry ból był obserwowany tylko w grupach PM i P. Częstość występowania pooperacyjnej percepcji bólu (IPPP) była wyższa w grupie M w porównaniu do grupy PM.

Szczególnie interesujące jest to, że wśród pacjentów z zerowym lub jednym czynnikiem ryzyka PONV według skali Apfel (68 pacjentów, stanowiących 44% analizowanej populacji), nie zaobserwowano żadnego przypadku PONV. U pacjentów z dwoma czynnikami ryzyka (szacowane ryzyko PONV 39%), PONV wystąpił u 3 z 74 pacjentów (4,05%), natomiast u pacjentów z trzema czynnikami ryzyka (szacowane ryzyko PONV 61%), wystąpił u 3 z 11 pacjentów (27%). W badaniu nie było pacjentów z wynikiem Apfel 4, ponieważ opioidy przeciwbólowe nie były wymagane do łagodzenia bólu pooperacyjnego.

Autorzy sugerują, że reżim anestezjologiczny oparty na AoA-guided GA z IPA wykorzystującą inhibitory COX-3 niemal wyeliminował PONV u pacjentów niskiego ryzyka. Wyniki te kwestionują potrzebę rutynowej profilaktyki przeciwwymiotnej u wszystkich pacjentów, zgodnie z aktualnymi wytycznymi, zwłaszcza biorąc pod uwagę potencjalne działania niepożądane leków przeciwwymiotnych, takie jak wydłużenie odstępu QT obserwowane nawet przy niskich dawkach ondansetronu.

Jakie mechanizmy działania leków i znieczulenia są kluczowe?

Mechanizmy działania paracetamolu i metamizolu obejmują zarówno efekty centralne (hamowanie COX-3), jak i obwodowe. Paracetamol działa również poprzez receptor kannabinoidowy CB1, aktywując wewnętrzne kannabinoidy, co potencjalnie przyczynia się do efektów oszczędzających opioidy. Metamizol działa poprzez kaskadę sygnałową PI3Kγ/AKT, dobrze znany mechanizm molekularny promujący produkcję tlenku azotu w neuronach czuciowych. Ich skuteczność przeciwbólowa w zarządzaniu IPPP, nawet przy podaniu jako pojedyncza dawka IPA, została szeroko udokumentowana.

Badacze proponują, że precyzja podawania FNT przy użyciu SPI oraz stabilna głębokość GA kontrolowana przez SE mogły spersonalizować znieczulenie dla każdego pacjenta poddawanego VRS, optymalizując zapotrzebowanie na opioidy i podaż płynów, co przyczyniło się do niskiej częstości występowania PONV i OCR. Śródoperacyjne podawanie krystaloidów dożylnych może służyć jako ważny środek zapobiegawczy przeciwko PONV, stanowiąc tanią, niefarmakologiczną opcję zmniejszenia jego częstości, wolną od działań niepożądanych terapii farmakologicznej.

Warto zauważyć, że w badaniu nie zaobserwowano korelacji między wystąpieniem śródoperacyjnego OCR a PONV, co podważa hipotezę o istnieniu odruchu oczno-emetycznego (OER), sugerowaną przez niektórych badaczy, w tym Van den Berga i współpracowników.

Jakie ograniczenia i rekomendacje wypływają z badania?

Badanie ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, autorzy nie byli w stanie zbadać późnego PONV u wszystkich pacjentów, zwykle ocenianego do 48 godzin po wybudzeniu z GA, ponieważ około połowa pacjentów została włączona do badania w okresie pandemii COVID-19 między lockdownami i zostali oni wypisani z oddziału okulistycznego tak szybko, jak ustąpiły efekty anestetyków. Ponadto, występowanie IPPP jest subiektywnym zjawiskiem, którego kwantyfikacja jest uciążliwa. Badanie celowo nie obejmowało grupy kontrolnej bez AoA guidance, ponieważ badania z takimi grupami kontrolnymi zostały już przeprowadzone i ich wyniki są szeroko dostępne.

Podsumowując, autorzy rekomendują stosowanie AoA-guided GA z IPA wykorzystującą paracetamol lub kombinację paracetamolu i metamizolu u pacjentów poddawanych VRS, szczególnie u tych z zerowym, jednym lub dwoma czynnikami ryzyka PONV. Ta strategia może stanowić dobrą alternatywę dla VRS pod znieczuleniem regionalnym z monitorowaną opieką anestezjologiczną (MAC) u wybranych pacjentów, zwłaszcza tych, u których znieczulenie regionalne jest przeciwwskazane ze względu na choroby współistniejące, takie jak cukrzyca, ciężka niewydolność wątroby, przewlekła dysfunkcja układu oddechowego, wątroby, nerek lub innych głównych narządów, terapia przeciwpłytkowa oraz ryzyko perforacji gałki ocznej z powodu upośledzonej współpracy pacjenta podczas długotrwałych zabiegów.

Podsumowanie

Przeprowadzone badanie prospektywne analizowało wpływ znieczulenia ogólnego sterowanego adekwatnością anestezji (AoA) w połączeniu z dożylną analgezją prewencyjną na występowanie nudności i wymiotów pooperacyjnych oraz odruchu oczno-sercowego u pacjentów poddawanych operacjom witreoretinalnym. W badaniu wzięło udział 153 pacjentów podzielonych na trzy grupy otrzymujące różne kombinacje leków przeciwbólowych: paracetamol, metamizol lub ich połączenie. Wyniki wykazały znacząco niższą częstość występowania PONV (4%) w porównaniu do typowych wartości raportowanych w literaturze (30-80%). Zastosowanie precyzyjnego dawkowania fentanylu w oparciu o monitoring SPI oraz kontrolowana głębokość znieczulenia pozwoliły na personalizację znieczulenia. Badanie wykazało szczególną skuteczność tej metody u pacjentów z niskim ryzykiem PONV, kwestionując potrzebę rutynowej profilaktyki przeciwwymiotnej. Rekomendowane jest stosowanie tej metody szczególnie u pacjentów z zerowym, jednym lub dwoma czynnikami ryzyka PONV, jako alternatywa dla znieczulenia regionalnego.